地方議会、政策立案のネットワーク
NPO法人教育再生・地方議員百人と市民の会

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入会申し込み書

※ 下表、できるだけ全項目埋めてください!! 

 入会申込  社員       一般  会員として入会を申し込みます。(日付は自動で入ります)
(必須)  NPO法人の入会は法律行為です。本名をお書きください。
名 (必須)
 活動等、通称名  活動の最、諸事情で仮名をご使用の場合、お書きください。
                       参加者名簿 には、 本名ではなく「通称名」を記載します。
フリガナ
生年月日(必須) 日生まれ
お立場(議員必須)
(○○会、××議員等)

 幹事       一般 
郵便番号  -を入れてください
ご住所(必須)
   数字は半角、「-」を入れてください。 例)本町4丁目3番地5号 → 本町4-3-5
電話番号(必須)  -を入れてください
携帯電話番号(必須)  -を入れてください
FAX番号  -を入れてください
E-mail(必須)
参加者名簿への記載    かまはない       困る  原則、 参加者名簿 にお名前を記載します。よろしいでしょうか。
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ご意見


種     別 金   額
社員会員 個人 議員 年額   5000円(一口)
議員以外 年額   3000円(一口
団体 年額  10000円(一口)
一般会員 個人 議員 年額   5000円(一口)
議員以外 年額   3000円(一口)
団体 年額  10000円(一口)
郵便振替口座 00930-9-140215(NPO法人百人の会)